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続報真相 人間ドック新基準の波紋 「健康」と「病気」の境目どこに? 特集ワイド

毎日新聞社 2014年6月6日(金) 配信

特集ワイド:続報真相 人間ドック新基準の波紋 「健康」と「病気」の境目どこに?

 

 ◇高血圧やコレステロール 医療費2兆円減の試算も

 日本人間ドック学会などが4月に発表した健康診断の新しい「基準範囲」の衝撃は大きかった。すぐに健診に適用されるわけではないが、従来より「健康」の範囲が広がり、喜ぶ人もいれば「今まで薬を飲み続けたのは何だったの?」と戸惑う向きも。何が起き、どう受けとめればいいのか。新旧の基準作りに関わった医師や専門家に聞いた。

 学会と健康保険組合連合会が共同で示したのは、健診の検査27項目の新基準範囲。特に注目されたのが血圧とコレステロールだ。何しろ高血圧、高コレステロールの患者は全国で推定7000万人以上おり、関連医療費は3兆円を超す。

 現在の高血圧の診断基準は「最高血圧140以上か最低血圧90以上」だが、新範囲では最高147、最低94までは「健康」になる。LDL(悪玉)コレステロールも今の診断基準は「140以上」が脂質異常症だが、新範囲では男性は178まで、女性は45~64歳なら183まで、65歳以上は190までが「健康」だ。

 病気と健康の境目はそんなに簡単に変わるのか。まず学会学術委員長の山門実・三井記念病院総合健診センター特任顧問に尋ねた。

 「年を取ればコレステロールも血圧も自然に上がるのに、今の基準は考慮していない。加齢や男女差を反映した基準が必要だ」。山門さんは新範囲を作った理由をこう説明した。未公表だったが、血圧の男女・年齢別の数値=左の表=もある。高齢者になるほど範囲は広がり、70代後半なら最高血圧160も範囲内だ。医師間に以前からあった、高齢者の血圧を「年齢+90」まで正常と見る考えに近い。

 新範囲はこう求めた。2011年度に全国200施設の人間ドックを受診した約150万人から、検査項目ごとに▽がんなどの病歴がない▽喫煙なし▽他の検査項目で異常なし――などを満たす「超健康人」を1万~1万5000人選び、性・年代で分ける。極端な値の排除のため上位2・5%と下位2・5%の検査値を捨て、残った値を基準範囲と定める。つまり同性、同年代で元気な人の「人並みの範囲」ということだ。「基準範囲で検査結果が年齢相応か、などが分かる。健診を繰り返し、結果が範囲を外れかけたら手を打つ“先制医療”をやりたい」と山門さん。

 ただし血圧やコレステロールの基準値は従来「値が高いと将来、脳卒中や心筋梗塞(こうそく)になる確率が高まる」との考え方で作られてきた。今回のように「今、健康な人」を調べても将来の発症率は分からない。現行基準を作った日本高血圧学会と日本動脈硬化学会はこの点を強く批判する。

 山門さんも批判を認め「新範囲を使えるのは5、6年後。範囲におさまる人たちを追跡調査し発症の少なさを確認した後だ」と話す。それでも「今回は問題提起だ。現行基準は厳し過ぎ現場に合わない。例えばコレステロールだと元気な高齢女性の半数弱がひっかかる。人間ドックを受けても(元気なうちの治療代がかさみ)生涯医療費が減らない可能性がある。基準を再考すべきだ」と訴える。

 関連の医療費は確かに高額だ。厚生労働省の「国民栄養調査」などによると、コレステロール降下薬を飲んでいる人は全国で約1100万人おり、服用率は70代女性で31%に達する。薬代は年間約3500億円。大櫛(おおぐし)陽一・東海大名誉教授(医療統計学)は「診察代などを含め、医療費は最大で年間1兆3000億円」と試算する。他に、薬は飲んでいないがLDLコレステロールが現行基準以上の人が約2000万人いる。

 一方、降圧剤の服用者は約2200万人で、70代では過半数が飲んでいる。医療費は最低でも年間約1兆9000億円。別に病院外薬局での薬代が数千億円あり、合計は軽く2兆円を超す。薬なしの人も含め患者は推定4300万人だ。

 仮に新範囲を正常とすれば患者は激減し、医療費は大櫛さんの試算で2兆円以上減る。「5000億円で全国のがん患者の医療費を自己負担無料にできる」(濃沼(こいぬま)信夫・東北薬科大教授)との試算もあり、医療を揺るがす大問題だ。

 これに対し、現行基準を掲げる動脈硬化学会は「日本国民の健康に悪影響を及ぼしかねない危険なもの」と新範囲への批判を発表した。現基準作りの中心だった寺本民生・帝京大臨床研究センター長は「我々の基準はコレステロールと心筋梗塞の関係を調べた19年間の追跡調査に基づく。人間ドック学会のような一時点の調査で改定する気にはならない」と手厳しい。

 ただ現基準の「LDL140以上」が妥当だといえる理由を聞くと「それはノーアンサー」。答えが存在しない、というのだ。発症率はコレステロールの上昇と共に少しずつ上がり「正常」と「病気」の境目を分ける決め手はないという。

 日本人の心筋梗塞発症率は欧米の3分の1~5分の1。同学会が基準の根拠とした調査「NIPPONDATA80」=右の図=によると、例えば60歳未満の女性が心筋梗塞などで死亡する率は、コレステロールがいくつでも10年間で0・5%未満だ。寺本さんは「脂質異常症なら薬で治療するとは限らない。私は50代、60代の女性を治療せず帰すことが多い」と話す。なおNIPPONDATAはLDL以外のコレステロールも含めた「総コレステロール」の値を調べたが、学会は結果をLDLに読み替えた。「LDL140」は「総」で220に相当する。

 九州大の馬場園明教授(医療経営、臨床疫学)らはコレステロール降下薬の効果を試算し、07年に論文を発表した。男性で4200~6800人、女性で1万1000~1万8000人が薬を1年間飲むと、男女各1人が「心筋梗塞による死亡」を免れる。この人数の薬代は男性で計2・5億~4・1億円、女性は6・4億~10・5億円。さらに心筋梗塞以外の死因も含めた「総死亡」で見ると服薬で死者数は減らず、むしろ増えるとの結果だった。「コレステロールが下がると脳卒中やがんが増えるとの指摘があり、薬の効果は総死亡で評価すべきだ。健康保険という公費で医療をする以上、経済的な分析も必要だ」と馬場園さん。

 根拠に基づく医療(EBM)の推進で知られる名郷直樹・武蔵国分寺公園クリニック院長も「新範囲の作り方は追跡調査がなく不適切だが一方、心筋梗塞を世界一起こしにくい日本人女性が世界一多くコレステロール降下薬を飲んでいる」と指摘。「50歳未満で糖尿病のない女性は心筋梗塞をまず起こさないからコレステロールを測るべきでない。50歳以上も糖尿病などリスクがなければLDL180~200で問題ない。男性はリスクなしで160、あれば140程度を基準に診療している」と言う。

 高血圧学会は「(新範囲の)血圧値『正常』の一部には(現行基準の)『要再検査』『要治療』が含まれている」と声明を出した。学会で基準作りの責任者だった島本和明・札幌医大学長は「“高齢で元気な人”の血圧値を基準にすると、その年齢まで生き残った人たちだけを見ている可能性があり危険」と新範囲を批判し、現行基準を緩和するつもりはないという。

 それでも「すぐ薬で治療」ではない。同学会の治療ガイドラインは高血圧の診断から数日~3カ月以内の服薬開始を勧めるが、島本さんは「この期間でないとダメという証拠はない。以前は半年以内の服薬を勧めていた。医師と患者が話し合う余地はある」と明言した。LDLコレステロール同様、健康と病気の境を分ける決め手はない、とも。

 柴田博・日本応用老年学会理事長は新範囲を「英断」と評価し「高齢者の血圧が高いのは臓器への血流を保つため。どこまで下げるかは一律でなく患者一人一人について考えるべきだ」と語る。さらに「高血圧学会は脳卒中、動脈硬化学会は心筋梗塞だけを考えている。がんなど全死因を考えて基準を作るべきだ」と訴える。

 名郷さんは「降圧剤を使うのは最高血圧160以上が目安」との見解だ。それ以下、140~159の人が脳卒中になる率は年齢などで違うが、例えば年0・3%なら薬を飲めば0・2%に減る程度という。そして「患者の事情次第で、家族の介護役で絶対に脳卒中になりたくないなら薬を飲めばよいし、薬代よりおいしい食事との考えもある。薬を飲む場合、飲まない場合の発症率を医師に聞き判断してほしい」と語る。

 血圧やコレステロールの薬は生涯飲む人も多い。何が大事かじっくり考え、医師と相談するのがよさそうだ。【高木昭午】

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 ■日本人間ドック学会による血圧の男女、年代別新基準範囲

年     男            女

      最高血圧   最低血圧  最高血圧   最低血圧

30~34 91~136 51~86 85~126 48~81

35~39 92~138 54~89 86~129 49~83

40~44 93~143 55~94 87~135 50~87

45~49 92~146 56~97 87~140 50~90

50~54 93~151 56~99 88~147 51~93

55~59 94~153 56~98 86~147 52~93

60~64 94~157 57~99 88~152 52~95

65~69 93~157 56~97 90~156 53~95

70~74 92~159 55~96 91~161 51~93

75~79 91~160 53~94 94~161 54~95

 

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